Uprawnienie położnych do udzielania świadczeń zdrowotnych w kontekście płci i wieku pacjenta.

W związku z powtarzaną często (jak zwykle bywa w przypadku tego rodzaju „powszechnej wiedzy”) tezą, jakoby położne były uprawnione jedynie do udzielania świadczeń zdrowotnych kobietom oraz dzieciom do 8. tygodnia życia, warto dokonać próby ustalenia zarówno pochodzenia takiego zapatrywania, jak i próby jego weryfikacji.

Zacząć wypada od poszukiwania aktów prawnych, w których w ogóle pojawia się 8. tydzień życia dziecka jako okoliczność mająca prawne znaczenie. Pomijając przepisy z zakresu prawa pracy czy też dotyczące zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie macierzyństwa, można wymienić następujące akty prawne:

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 listopada 2019 r. w sprawie zakresu zadań lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. 2019.2335),
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. w sprawie standardu organizacji opieki okołoporodowej (Dz.U. 2018.1756),

W drugim z powyżej wspomnianych rozporządzeń 8. tydzień życia dziecka występuje jedynie jako moment przejścia dziecka spod opieki położnej zdrowotnej pod opiekę pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.

Z kolei w rozporządzeniu o zadaniach lekarza, pielęgniarki i położnej POZ, ograniczone w czasie do 8. tygodnia życia dziecka są następujące zadania położnej POZ:

1. „poradnictwo w zakresie pielęgnacji i prawidłowego żywienia noworodka i niemowlęcia do 8. tygodnia życia”
2. „planowanie, realizację i ocenę opieki pielęgnacyjnej nad noworodkiem i niemowlęciem do 8. tygodnia życia” (załącznik nr 2 część B ust. 2 pkt. 1) lit b),
3. „monitorowanie przebiegu połogu i rozwoju noworodka i niemowlęcia do 8. tygodnia życia” (załącznik nr 2 część B ust. 3 pkt. 6),
4. „obserwację i ocenę rozwoju psychoruchowego noworodka i niemowlęcia do 8. tygodnia życia oraz adaptacji do środowiska zewnętrznego” (załącznik nr 2 część B ust. 3 pkt. 6).

Z kolei wyraźne ograniczenie do kobiet jest udzielanie przez położną POZ świadczeń obejmujących:

1. „edukację dotyczącą prozdrowotnego stylu życia kobiety” (załącznik nr 2 część B ust. 1 pkt. 1),
2. „edukację kobiety we wszystkich okresach życia w zakresie prowadzenia samoobserwacji oraz podejmowania działań w celu wczesnego wykrywania i likwidacji czynników ryzyka nowotworowego” (załącznik nr 2 część B ust. 1 pkt. 9),
3. „planowanie, realizację i ocenę opieki pielęgnacyjnej nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu (…) kobietą ze schorzeniami ginekologicznymi” (załącznik nr 2 część B ust. 2 pkt. 1) lit a) i c),
4. „przygotowanie kobiety do samoopieki i samopielęgnacji” (załącznik nr 2 część B ust. 2 pkt. 3)
5. „ocenę stanu psychicznego kobiety w okresie ciąży i połogu, w tym ryzyka wystąpienia depresji poporodowej” (załącznik nr 2 część B ust. 3 pkt. 5)
6. „wykonywanie pomiarów u kobiety” (załącznik nr 2 część B ust. 3 pkt. 8)
7. „cewnikowanie pęcherza moczowego u kobiet” (załącznik nr 2 część B ust. 4 pkt. 6) lit. c),
8. „ustalanie diety kobiety zgodnie z potrzebami” (załącznik nr 2 część B ust. 4 pkt. 7),
9. „wykonywanie drenażu ułożeniowego u kobiety” (załącznik nr 2 część B ust. 5 pkt. 2).

Oprócz tych świadczeń, które w swoim opisie odnoszą się wprost do kobiet, rozporządzenie wskazuje również inne, które z definicji mogą dotyczyć tylko kobiet. Są to świadczenia odnoszące się do ciąży, porodu, połogu czy laktacji oraz karmienia piersią względnie chorób ginekologicznych, badań położniczych czy świadczeń dotyczących poszczególnych części ciała kobiety.

Wśród wymienionych w rozporządzeniu świadczeń są jednak i takie, które w oczywisty sposób dotyczą również mężczyzn, na przykład „kształtowanie postaw rodzicielskich” (załącznik nr 2 część B ust. 1 pkt. 6) a nie tylko macierzyńskich czy „zwracanie uwagi na relację rodziny z noworodkiem” (załącznik nr 2 część B ust. 3 pkt. 6), a nie jedynie relacje matki z noworodkiem.

Wreszcie, rozporządzenie wymienia świadczenia co do których ani wprost ani pośrednio nie da się określić kręgu odbiorców. Do takiej grupy należą np. „edukacja w zakresie zapobiegania zakażeniom HIV oraz chorobom przenoszonym drogą płciową” (załącznik nr 2 część B ust. 1 pkt. 10) czy „pobieranie materiału do badań” (załącznik nr 2 część B ust. 3 pkt. 11) jak też „wystawianie skierowań na wykonanie określonych badań diagnostycznych” (załącznik nr 2 część B ust. 3 pkt. 12). Zasada Lege non distinguente nec nostrum est distinguere nie pozwala ograniczyć w drodze wykładni udzielania tych świadczeń tylko do kobiet.

Położne nie wykonują jednak zawodu wyłącznie w ramach POZ. Poza podstawową opieką zdrowotną uprawnienia pielęgniarek wyznaczone są przepisami ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej oraz Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 r., w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego („rozporządzenia o świadczeniach samodzielnych pielęgniarki i położnej”). Oczywiście także dla pielęgniarek POZ powyższe akty prawne mają podstawowe znaczenie (a omawiane wcześniej rozporządzenia stanowią jedynie ich uzupełnienie).

Świadczenia diagnostyczne i lecznicze dozwolone do samodzielnego wykonywania przez położną określa §7 rozporządzenia o świadczeniach samodzielnych pielęgniarki i położnej. Położna może nadto stosować produkty lecznicze wymienione w załączniku nr 3 (w tym np. wszystkie leki OTC) a w stanach nagłych również w załączniku nr 5, a także środki pomocnicze wskazane z załącznika nr 4 do rozporządzenia. Położna jest również uprawniona do samodzielnego wykonywania określonych w załączniku nr 6 do rozporządzenia badań oraz do pobierania (na podstawie § 11 rozporządzenia) do celów diagnostycznych każdego rodzaju materiału do badań w ramach nabytych w kształceniu przeddyplomowym lub podyplomowym uprawnień. W szczególności do pobierania krwi żylnej, moczu, śliny, kału, włosów, wyskrobin z paznokci oraz wymazów (w tym z dróg moczowych i narządów płciowych). Z żadnego z przepisów tego rozporządzenia nie wynika ograniczenie uprawnień położnej jedynie do udzielania świadczeń kobietom lub dzieciom w określonym wieku.

Wreszcie, położna jest nie tylko uprawniona, ale wręcz zobowiązana do wykonania zleceń lekarskich a odmowa ich realizacji jest możliwa tylko wyjątkowo – na zasadach art. 11 ust. 2 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej – z przyczyn natury etycznej lub w razie braku posiadania kwalifikacji, co należy rozumieć raczej jako brak faktycznej umiejętności.

Reasumując, uprawnienia zawodowe położnej w żadnym wypadku nie są ograniczone wyłącznie do udzielania świadczeń zdrowotnych kobietom, noworodkom i niemowlętom do 8. tygodnia życia. W szczególności, mogą one – na równi z pielęgniarkami – wykonywać czynności diagnostyczne, pobierając materiał do badań także od mężczyzn, czy wykonując u mężczyzn określone badania (np. glukometrem).